[ FAX 注文書 ]
		配達方法とお支払い方法はゆうパック・代金引換あるいは定形外郵便・代金引換のご選択です ご請求額は税込み商品価格＋ゆうパックあるいは定形外郵便の送料＋代引き手数料250円です
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		ご注文日		2007 年　　　　月　　　　日
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				商品番号			品　　名					数　量
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		お送りする住所が上記住所と異なる場合のみご記入ください
		お送り先		〒　　 　　-
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		お名前
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				TEL（　　　　　　　　　　　　　　　　　） FAX（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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		配達方法 のご選択		□ゆうパック・代引き 　□定形外郵便・代引き ( 定形外郵便は配達時間指定はできません )
				ゆうパック・代引きご利用時、配達時間のご希望があればご指定ください
				□希望なし　□午前中 　□12〜14時　□14〜17時　□17〜19時　□19〜21時
		その他のご要望、ご連絡等：
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		宛先FAX番号 ：					0424 - 21 - 5691
		〒352-0035 埼玉県新座市栗原4-6-17-301　ミニケン　TEL/FAX：0424-21-5691