[ FAX 注文書 ]
		配達方法とお支払い方法はゆうパック・代金引換あるいは定形外郵便・代金引換のご選択です ご請求額は税込み商品価格＋ゆうパックあるいは定形外郵便の送料＋代引き手数料250円です
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		ご注文日		平成　　　　年　　　　月　　　　日
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				商品番号			品　　名					数　量
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		ご住所		〒　　 　　　-
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				TEL（　　　　　　　　　　　　　　　　　） FAX（　　　　　　　　　　　　　　　　　）						E-mail（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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		お送りする住所が上記住所と異なる場合のみご記入ください
		お送り先		〒　　 　　-
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		お名前
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				TEL（　　　　　　　　　　　　　　　　　） FAX（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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		配達方法 のご選択		□ゆうパック・代引き 　□定形外郵便・代引き ( 定形外郵便は配達時間指定はできません )
				ゆうパック・代引きご利用時、配達時間のご希望があればご指定ください
				□希望なし　□午前中 　□12〜14時　□14〜16時　□16〜18時　□18〜20時　□20〜21時
		その他のご要望、ご連絡等：
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		宛先FAX番号 ：					042 - 410 - 0152
		〒202-0011 東京都西東京市泉町6-9-11-306　ミニケン　TEL/FAX：042-410-0152